產品簡述

亞創院內醫保飛檢質控管理系統應用于院端診療業務醫保費用的自查自糾，規范院內診療業務行為，提升院內醫保業務結算效率，減少醫保結算清退及罰沒風險；該系統包含：智能醫保審核和監控知識庫、醫保相關規則庫應用；中醫特色診療規則庫、門急診醫保智能審核管理、住院醫保智能審核管理、處方審核、住院醫囑實時審核、病案首頁及醫保結算清單審核；可按類別科室、患者、計劃任務等自定義審核管理，支持用戶院內規則自定義審核管理，對診療業務做到事前提醒、事中預警控制、患者出病區預結算審核、事后綜合分析、大數據自動生成多維度分析報告、疑似違規歸類分析等功能；該系統采用本地化部署，可手動或遠程維護升級內置規則、角色功能及國家醫保飛檢相關內容規則。

門急診住院：

在醫師開具門診處方時自動對處方進行實時審核，根據診斷與用藥、藥品說明、醫保限制條件，篩查出可疑違規項目后及時通過客戶端提醒醫師進行處理，提供申訴意見填寫等處理方式。在醫師開具門診慢特病處方時自動對處方進行實時審核，根據診斷與用藥、醫保限制條件，篩查出可疑違規項目后及時通過客戶端提醒醫師進行處理，提供申訴意見填寫等處理方式。

住院醫囑：

在醫生診療過程中，結合醫矚信息、醫保管理規定，調用常規醫保合規性審核能力，將審核前置到醫生端，實時提示違規。提供獨立客戶端展示疑似違規類型、說明、依據、涉及金額。提供申訴意 見填寫等處理方式，在醫護人員計費時自動對計費項目進行實時審核，如重復收費、超標準收費等，篩查出可疑違規項目后及時提醒醫護人員進行處理，解決物價收費問題。

計劃任務：

可計劃定時從HIS中獲取在院患者費用信息和全病歷信息，調用基于全病歷內涵的大數據醫保審核能力進行全方位審核，篩選出當前在院全部就診數據的違規疑點，質檢規則包括：醫保超限用藥、無指征檢查檢驗、無醫矚收費，各種漏收費，問題病例列表，分數據權限給科主任、醫保審核人員等。支持按病例展示疑似 違規列表，包括患者電子病歷信息、疑似規則類型、說明、涉及金額、依據和解釋。醫保科工作人員可以給醫生推送提醒待辦并可以補充略過原因。

預結算審核：

結合完整病例數據，在進行患者辦理出院預結算時對費用明細進行智能審核，給出疑似違規數據，包括違規信息及違規明細，讓操作人員了解患者本次結算的全部違規，及違規產生的原因，提醒工作人員及時進行及時處理。在醫保結算清單上報醫保中心前，操作人員可基于全病歷的DRG分組關鍵信息監管對清單的低碼高編、高碼低編、分解住院、低標準收費、病史與DRG分組不符、DRG分組與診療路徑不符等行為可進行全面審核。

事后分析：

按照患者、科室、醫師、護理、慢病等維度分析智審結果，采用排名分析、趨勢分析等方式，對違規情況進行監控和分析，國家及省市飛檢重點科室審核分析。可展示患者列表和智審詳情，智審詳情分析，系統對疑似違規數據進行統計，并支持以圖形化準確直觀展現（含疑似違規柱狀圖、餅狀圖、趨勢圖等）：主要包括：違規規則數、科室違規總覽、金額、違規項目數量、違規項目金額等維度。

其他功能：

用戶可自定義規則干預、控制、攔截維護、可自定義指標維度分析、漏收費提醒等。

部署環境要求：

1. 數據庫服務器：1臺，32G內存，1T硬盤，8核CPU；

2. 應用服務器：1臺，32G內存，500G硬盤，8核CPU；

3. 操作系統：linux操作系統，推薦阿里龍蜥、麒麟；

4. 數據庫：oracle 19c  可支持國產化OceanBase

5. 規則同步服務：需一臺內外網雙通的服務器或PC機，對性能沒有要求，主要用于自動同步最新的規則庫；

6. 應用部署直接接入醫院內網即可；

7. 規則同步服務，需內外網雙通；

8. 數據庫服務器開通端口：1521；

9.  應用服務器開通端口：8448、8041、7789；

10. 服務器及網絡準備到位后，一周內完成飛檢質控系統部署；

11. HIS需導出院內人員信息，一周內完成角色任務部署。